1 Spol
a) Moški
b) Ženski
2. Starost
a) -18
b) 19-23
c) 24-
3. Ali tvoji starši kadijo? Da
Ne
4. Ali kadiš? Da
Ne
(v kolikor je odgovor pritrdilen še prosim odgovori na naslednjo vprašanje)
5. Kdaj si začel/a kaditi?
a) v osnovni šoli
b) v srednji šoli
c) pozneje
6. Zakaj si začel kaditi?
a) občutek odraslosti
b) pritisk vrstnikov
c) radovednost
d) pomirjujoč učinek cigaret
e) drugo _______________________
7. Koliko cigaret dnevno pokadiš?
a) 0-5
b) 6-10
c) 11-20
d) več kot 20
8. Ali se smatraš za odvisnega od nikotina? Ne Da
9. Imaš namen prenehati kaditi? Ne Da
(v kolikor je odgovor pritrdilen še prosim odgovori na naslednjo vprašanje)
10. V kolikšnem času imaš namen prenehati kaditi?
a) v tekočem letu
b) čez nekaj let
c) čez več kot 5 let
11. Ali poznaš posledice kajenja cigaret? Ne
Da
Nisem glih v pomoč
